Estado Libre Asociado de Puerto Rico

Municipio Autónomo de San Germán

Oficina  de Servicio al Ciudadano

Pre – Intervención

Fecha :___________________                                  ( ) Caso__________ ( ) Nuevo__________

Nombre del solicitante :_________________________________________________________

Nombre del Conyuge o familiar :__________________________________________________

Dirección Residencial:__________________________________________________________

Carr. Núm.____________  Km._____ Hm._____ SECTOR_____________________________

Tel.(787)________________          Cel.(787 )__________________

Dirección Postal:_______________________________________________________________

Asunto:

( )Materiales   ( )Material Electricidad  ( )Arreglo Camino  ( )Arreglo Entrada

( )Muro de Contención   ( )Valla de Seguridad    ( )Foco    ( )Pozo Séptico

( )Empleo  ( )Entregar Documentos   ( )Maquinaria   ( )Hablar con el Alcalde

( )Otros Especifique:_____________________________________________________________

Firma del Entrevistador:___________________________________

COMENTARIOS

( ) Aprobado

( )Alcalde:_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 Ayudante Alcalde:______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Observaciones:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ACCIÓN TOMADA

( )Visto Bueno:_________________________________________________________________

( )Re:________________________________________________________________________

( )Visitar, evaluación y la acción que corresponda en casos de vivienda

( )O.P.M.

( )Oficina del Alcalde

( )Coordinador de Seguridad Pública

( )Sección 8

( )Cementerio Porta Coeli

( )Programas  Federales

( )Otos_______________________________________________________________________

P.O. Box 85  Ave. Universidad Interamericana . San Germán, Puerto Rico  00683

Tel. (787) 892 – 3500  Fax (787) 892-1114