Permiso de viaje de Cita Medica

 Fecha ____ de _____________ de_______.                                                                                       

                 Día                      Mes                   año    

Hora de Salida de Viaje: __________

Nombre del Paciente: ______________________

Edad: ______              TEL. _____________

Dirección Residencial: _________________________________________

                                       _________________________________________

                                       _________________________________________

                                        _________________________________________

Destino del viaje   Desde: __________________________________________________ 

                               Hasta: __________________________________________________

Paciente de

_____ Diálisis                                                                                     Estado del Paciente

_____ Cita Medica                                                                              __ Estable

_____  Mental                                                                                      __ Semi-estable

_____  Otro (especifique) ______________________

Paciente de Camilla                           Si____   No ____